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Gewünschte Betreuungsform

Nur die hier angezeigten Betreuungsformen werden zurzeit auch angeboten.

Betreuungsform *

Angaben zum Kind

Mindestens eine Angabe wird zur Abrechnung mit den Krankenkassen benötigt. Ob ET oder Geburtstag hängt dabei von der gewählten Betreuungsform ab.

Errechneter Termin *

Geburtsdatum *

Angaben zur Mutter

Wir benötigen diese Informationen, um die Betreuungsanfragen zuordnen zu können.

Die Angabe der Adresse wird für die Planung der Touren benötigt und entfällt bei einigen Betreuungsformen.

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Adresse

Die Adresse wird für die Planung der Touren benötigt.

Straße *

Nr. *

PLZ *

Stadt *

Bundesland *

Kontaktmöglichkeiten

Um mit Ihnen bezüglich der Betreuung in Kontakt treten zu können, benötigen wir Ihre Kontaktdaten. Mindestens eine Angabe ist notwendig, bevorzugt ist die Angabe der E-Mail Adresse.

E-Mail Adresse

Telefon Festnetz

Telefon Mobil

Angaben zur Versicherung

Diese Angaben werden für die Abrechnung mit den Krankenkassen benötigt.

Versicherungsverhältnis

Gesetzlich

Privat

Selbstzahler

Sonstiger Kostenträger

Notizen

Hier können Sie uns Kommentare oder Notizen zukommen lassen.

Tiere

Diese Angabe wird aus Allergiegründen benötigt.

Notizen / Anmerkungen

Einwilligung

Hiermit willige ich ein, dass meine Daten bei einer Absage bis zum Errechneten Termin gespeichert werden, damit ich bei eventuell freigewordenen Kapazitäten kontaktiert werden kann. Sollte ich das zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr wünschen, kann ich mich jederzeit melden.